I. TYTUŁ PROJEKTU


    II. CZAS REALIZACJI PROJEKTU

    (podać dokładną datę do kiedy będzie realizowany projekt)


    III. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

    1. Imię i nazwisko / nazwa instytucji:

    2. Adres e-mail:

    Telefon kontaktowy:


    3. Adres zamieszkania/adres siedziby instytucji (podać dokładny):


    4. Numer rejestru, a w przypadku osób fizycznych numer dowodu osobistego:


    5. Sfera, jaką reprezentuje Wnioskodawca (kultura/edukacja):


    6. Osoba wyznaczona jako koordynator projektu (nie podlega zmianie, punkt V.2 regulaminu):


    7. Osoba/y, które brały udział w szkoleniach realizowanych przez Organizatora (punkt V.2 regulaminu):


    8. Opis dotychczasowych doświadczeń w obszarze edukacji i/lub animacji kulturowej:

    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)


    IV. PARTNERSTWO

    1. Z kim planowane jest partnerstwo? (opis planowanego podziału zadań, ról w projekcie):
    (maks. 1500 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Opis planu kontynuacji działań z Partnerem po zakończeniu realizacji projektu::
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)


    V. SYNTETYCZNY OPIS PROJEKTU:
    (maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)


    VI. UCZESTNICY PROJEKTU/GRUPA ODBIORCZA:

    1. Charakterystyka do kogo jest skierowany projekt, ile szacunkowo osób będzie brało w nim udział, w jakim są wieku itd.:
    (maks. 1500 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Uzasadnienie wyboru grupy docelowej oraz przedstawienie, w jaki sposób będzie prowadzony nabór/ rekrutacja (jeśli będzie otwarta w ramach projektu)?
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)


    VII. UZASADNIENIE POTRZEBY REALIZACJI PROJEKTU:

    1. Główne problemy/trudności, do rozwiązania których przyczyni się projekt?
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Skąd wiadomo, że jest taka potrzeba/na jakiej podstawie zdiagnozowane zostały problemy?
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)


    VIII. CELE PROJEKTU:

    1. Jaki jest/są cel/cele projektu?
    Cel powinien być SMART czyli S - skonkretyzowany, M - mierzalny, A - osiągalny, R - realny, dający rezultat, T – określony w czasie, rozliczany
    (maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)


    IX. KONCEPCJA PROJEKTU/DZIAŁANIA PROJEKTOWE:

    1. Elementy składowe zadania (opis poszczególnych działań realizowanych w ramach zadania)
    (maks. 4500 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Krótki opis szkolenia / wizyty studyjnej (temat, cel, odbiorcy, planowany termin, miejsce, osoba prowadząca) – jeśli w projekcie zaplanowano to działanie – patrz pkt. V.12 Regulaminu konkursu.
    (maks. 2000 znaków liczonych ze spacjami)

    3. Sposób promocji zadania.
    (maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)

    4. Harmonogram realizacji zadania:

    Lp. Działania w zakresie realizowanego projektu, (z uwagi na to, że harmonogram będzie załącznikiem do umowy o dofinansowanie. Prosimy o dokładne przemyślenie terminów realizowanych działań) Termin realizacji poszczególnych działań (od - do)
    1. od
    do
    2. od
    do
    3. od
    do
    4. od
    do
    5. od
    do
    6. od
    do
    7. od
    do
    8. od
    do
    9. od
    do
    10. od
    do


    5. Zaangażowanie społeczne: W jakim stopniu projekt włączy do współpracy lokalną społeczność i będzie wykorzystywał zasoby lokalnego środowiska? (Tu należy wykazać zaangażowany kapitał społeczny, wkład osobowy oraz wkład rzeczowy.)
    (maks. 3000 znaków liczonych ze spacjami)


    X. REZULTATY:

    1. Opisz jakich efektów spodziewasz się po zakończeniu realizacji projektu, ze szczególnym uwzględnieniem trwałości osiągniętych rezultatów i podziałem na rezultaty twarde (np. ilość warsztatów, ilość osób) i miękkie (np. podniesienie świadomości, wiedzy, zintegrowanie lokalnej społeczności).

    OPIS ZAKŁADANYCH REZULTATÓW
    MIĘKKIE - niepoliczalne
    (maks. 300 znaków liczonych ze spacjami)
    TWARDE - policzalne
    1. Liczba uczestników projektu w wieku przedszkolnym lub młodszym*
    2. Liczba uczestników projektu w wieku 6-14*
    3. Liczba uczestników projektu w wieku 14-19*
    4. Liczba opiekunów (rodziców, opiekunów – nie pracowników)*
    5. Liczba wolontariuszy zaangażowanych w realizację projektu*
    6. Liczba nauczycieli zaangażowanych w realizację projektu**
    7. Liczba animatorów kultury zaangażowanych w realizację projektu**
    8. Ilość szkoleń/zajęć/warsztatów/wizyt studyjnych dni
    tematy
    godziny
    9. Przewidywane miejsca (miejscowości) realizacji wydarzeń projektowych
    Liczba biernych uczestników (ludzie z zewnątrz, publiczność, osoby postronne, itp.). Proszę podzielić na wydarzenia, np. Happening – Ozimek, 250 os.
    11. Czy reprezentanci samorządów (wsi, miast, gmin, powiatów, województwa) wezmą udział w realizacji projektu? TakNie
    Czy będą uczestnikami? TakNie
    Czy będą odbiorcami biernymi projektu? TakNie

    *Interesuje nas liczba dzieci i dorosłych tzw. bezwzględna tzn. jeśli dziecko lub dorosły brało udział w wielu warsztatach liczymy je tylko raz
    **Jeśli nauczyciel jest jednocześnie animatorem kultury liczymy go osobno w obu wierszach tylko w przypadku gdy spełniał obie role w projekcie


    XI. BUDŻET PROJEKTU:



    1. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    2. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    3. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    4. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    5. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    6. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    7. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    8. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    9. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    10. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    11. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    12. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    13. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    14. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    15. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    16. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    17. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    18. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    19. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    20. Nazwa kosztu (sposób rozliczenia np. fv/rachunek)
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    RAZEM

    XII. PODPIS WNIOSKODAWCY:


    (prosimy o podanie imienia i nazwiska osoby upoważnionej do podpisania oraz podpisanie wersji wydrukowanej)


    XIII. OŚWIADCZENIA:



    XIV. OŚWIADCZENIA – PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

    • 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Muzeum Śląska Opolskiego w Opolu, ul. Św. Wojciecha 13, 45-023 Opole.
    • 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach marketingowych oraz rozliczeniowo-statystycznych związanych z konkursem i udziałem w projekcie „Bardzo Młoda Kultura 2019-2021 – Opolskie” na podstawie . art. 6 ust 1 pkt a i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.
    • 3) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do rozliczenia finansowego oraz merytorycznego konkursu „EDUKO – Bardzo Młoda Kultura 2019–2021- Opolskie” oraz projektu „Bardzo Młoda Kultura 2019-2021 – Opolskie”.
    • 4) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
    • 5) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
    • 6) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne w celu udziału w konkursie.