Formularz aktualizacyjny

    I. TYTUŁ PROJEKTU


    II. CZAS REALIZACJI PROJEKTU

    (podać dokładną datę do kiedy będzie realizowany projekt)


    III. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

    1. Imię i nazwisko / nazwa instytucji:

    2. Adres e-mail:

    Telefon kontaktowy:


    3. Adres zamieszkania/adres siedziby instytucji (podać dokładny):


    4. Numer rejestru, a w przypadku osób fizycznych numer dowodu osobistego:


    5. Sfera, jaką reprezentuje Wnioskodawca (kultura/edukacja):


    6. Osoba wyznaczona jako koordynator projektu (nie podlega zmianie, punkt V.2 regulaminu):


    7. Osoba/y, które brały udział w szkoleniach realizowanych przez Organizatora (punkt V.2 regulaminu):


    8. Opis dotychczasowych doświadczeń w obszarze edukacji i/lub animacji kulturowej:

    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)


    IV. PARTNERSTWO

    1. Z kim planowane jest partnerstwo? (opis planowanego podziału zadań, ról w projekcie):
    (maks. 1500 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Opis planu kontynuacji działań z Partnerem po zakończeniu realizacji projektu::
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)


    V. SYNTETYCZNY OPIS PROJEKTU:
    (maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)


    VI. UCZESTNICY PROJEKTU/GRUPA ODBIORCZA:

    1. Charakterystyka do kogo jest skierowany projekt, ile szacunkowo osób będzie brało w nim udział, w jakim są wieku itd.:
    (maks. 1500 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Uzasadnienie wyboru grupy docelowej oraz przedstawienie, w jaki sposób będzie prowadzony nabór/ rekrutacja (jeśli będzie otwarta w ramach projektu)?
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)


    VII. UZASADNIENIE POTRZEBY REALIZACJI PROJEKTU:

    1. Główne problemy/trudności, do rozwiązania których przyczyni się projekt?
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Skąd wiadomo, że jest taka potrzeba/na jakiej podstawie zdiagnozowane zostały problemy?
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)


    VIII. CELE PROJEKTU:

    1. Jaki jest/są cel/cele projektu?
    Cel powinien być SMART czyli S - skonkretyzowany, M - mierzalny, A - osiągalny, R - realny, dający rezultat, T – określony w czasie, rozliczany
    (maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)


    IX. KONCEPCJA PROJEKTU/DZIAŁANIA PROJEKTOWE:

    1. Elementy składowe zadania (opis poszczególnych działań realizowanych w ramach zadania)
    (maks. 4500 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Krótki opis szkolenia / wizyty studyjnej (temat, cel, odbiorcy, planowany termin, miejsce, osoba prowadząca) – jeśli w projekcie zaplanowano to działanie – patrz pkt. V.12 Regulaminu konkursu.
    (maks. 2000 znaków liczonych ze spacjami)

    3. Sposób promocji zadania.
    (maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)

    4. Harmonogram realizacji zadania:

    Lp. Działania w zakresie realizowanego projektu, (z uwagi na to, że harmonogram będzie załącznikiem do umowy o dofinansowanie. Prosimy o dokładne przemyślenie terminów realizowanych działań) Termin realizacji poszczególnych działań (od - do)
    1. od
    do
    2. od
    do
    3. od
    do
    4. od
    do
    5. od
    do
    6. od
    do
    7. od
    do
    8. od
    do
    9. od
    do
    10. od
    do
    11. od
    do
    12. od
    do
    13. od
    do
    14. od
    do
    15. od
    do


    5. Zaangażowanie społeczne: W jakim stopniu projekt włączy do współpracy lokalną społeczność i będzie wykorzystywał zasoby lokalnego środowiska? (Tu należy wykazać zaangażowany kapitał społeczny, wkład osobowy oraz wkład rzeczowy.)
    (maks. 3000 znaków liczonych ze spacjami)


    X. REZULTATY:

    1. Opisz jakich efektów spodziewasz się po zakończeniu realizacji projektu, ze szczególnym uwzględnieniem trwałości osiągniętych rezultatów i podziałem na rezultaty twarde (np. ilość warsztatów, ilość osób) i miękkie (np. podniesienie świadomości, wiedzy, zintegrowanie lokalnej społeczności).

    OPIS ZAKŁADANYCH REZULTATÓW
    MIĘKKIE - niepoliczalne
    (maks. 300 znaków liczonych ze spacjami)
    TWARDE - policzalne
    1. Liczba uczestników projektu w wieku przedszkolnym lub młodszym*
    2. Liczba uczestników projektu w wieku 6-14*
    3. Liczba uczestników projektu w wieku 14-19*
    4. Liczba opiekunów (rodziców, opiekunów – nie pracowników)*
    5. Liczba wolontariuszy zaangażowanych w realizację projektu*
    6. Liczba nauczycieli zaangażowanych w realizację projektu**
    7. Liczba animatorów kultury zaangażowanych w realizację projektu**
    8. Ilość szkoleń/zajęć/warsztatów/wizyt studyjnych dni
    tematy
    godziny
    9. Przewidywane miejsca (miejscowości) realizacji wydarzeń projektowych
    Liczba biernych uczestników (ludzie z zewnątrz, publiczność, osoby postronne, itp.). Proszę podzielić na wydarzenia, np. Happening – Ozimek, 250 os.
    11. Czy reprezentanci samorządów (wsi, miast, gmin, powiatów, województwa) wezmą udział w realizacji projektu? TakNie
    Czy będą uczestnikami? TakNie
    Czy będą odbiorcami biernymi projektu? TakNie

    *Interesuje nas liczba dzieci i dorosłych tzw. bezwzględna tzn. jeśli dziecko lub dorosły brało udział w wielu warsztatach liczymy je tylko raz
    **Jeśli nauczyciel jest jednocześnie animatorem kultury liczymy go osobno w obu wierszach tylko w przypadku gdy spełniał obie role w projekcie


    XI. BUDŻET PROJEKTU:

    * W przypadku konieczności rozliczenia umową cywilnoprawną uprzejmie prosimy o podanie jako jednostkę miary roboczogodzinę.



    1. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    2. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    3. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    4. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    5. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    6. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    7. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    8. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    9. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    10. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    11. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    12. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    13. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    14. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    15. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    16. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    17. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    18. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    19. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    20. Nazwa kosztu
    Sposób rozliczenia
    Jednostka miary
    Liczba jednostek
    Cena jednostkowa
    Wartość
    Środki Organizatora konkursu
    Finansowy wkład własny Wnioskodawcy
    RAZEM

    XII. PODPIS WNIOSKODAWCY:


    (prosimy o podanie imienia i nazwiska osoby upoważnionej do podpisania oraz podpisanie wersji wydrukowanej)


    XIII. OŚWIADCZENIA:



    XIV. OŚWIADCZENIA – PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

    • 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Muzeum Śląska Opolskiego w Opolu, ul. Św. Wojciecha 13, 45-023 Opole.
    • 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach marketingowych oraz rozliczeniowo-statystycznych związanych z konkursem i udziałem w projekcie „Bardzo Młoda Kultura 2019-2021 – Opolskie” na podstawie . art. 6 ust 1 pkt a i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.
    • 3) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do rozliczenia finansowego oraz merytorycznego konkursu „EDUKO – Bardzo Młoda Kultura 2019–2021- Opolskie” oraz projektu „Bardzo Młoda Kultura 2019-2021 – Opolskie”.
    • 4) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
    • 5) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
    • 6) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne w celu udziału w konkursie.

    XV. ZAŁĄCZNIKI
    1. Porozumienie/deklaracje partnerskie na rzecz realizacji projektu (jako załącznik do formularza)*.
    Dokument powinien zostać podpisany przez Partnerów projektu. Powinien zawierać informacje na temat deklaracji udziału we współrealizacji projektu, wskazanie zadań w projekcie, za które odpowiada Partner. W przypadku większej liczby Partnerów w projekcie załącza się osobną deklaracje dla każdego Partnera lub deklarację/porozumienie kilkustronne.




    * prosimy o załączenie skanów porozumień w postaci pliku pdf, tak aby pojedyncze porozumienie każdorazowo zawierało się w jednym pliku (dopuszcza się łączenie kilku porozumień w jednym pliku, z zastrzeżeniem, iż taki plik nie może przekraczać 10 MB)