Generator wniosków – formularz zgłoszeniowy

I. TYTUŁ PROJEKTU

II. CZAS REALIZACJI PROJEKTU
do
(podać dokładną datę do kiedy będzie realizowany projekt)

III. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1. Imię i nazwisko / nazwa instytucji:

2. Adres e-mail:

Telefon kontaktowy:


3. Adres zamieszkania/adres siedziby instytucji (podać dokładny):


4. Numer rejestru, a w przypadku osób fizycznych numer dowodu osobistego:


5. Sfera, jaką reprezentuje Wnioskodawca (kultura/edukacja):


6. Osoba wyznaczona jako koordynator projektu (nie podlega zmianie, punkt V.2 regulaminu):


7. Osoba/y, które brały udział w szkoleniach realizowanych przez Organizatora (punkt V.2 regulaminu):


8. Opis dotychczasowych doświadczeń w obszarze edukacji i/lub animacji kulturowej:

(maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

IV. PARTNERSTWO

1. Z kim planowane jest partnerstwo? (opis planowanego podziału zadań, ról w projekcie):
(maks. 1500 znaków liczonych ze spacjami)

2. Opis planu kontynuacji działań z Partnerem po zakończeniu realizacji projektu::
(maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

V. SYNTETYCZNY OPIS PROJEKTU:
(maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)

VI. UCZESTNICY PROJEKTU/GRUPA ODBIORCZA:

1. Charakterystyka do kogo jest skierowany projekt, ile szacunkowo osób będzie brało w nim udział, w jakim są wieku itd.:
(maks. 1500 znaków liczonych ze spacjami)

2. Uzasadnienie wyboru grupy docelowej oraz przedstawienie, w jaki sposób będzie prowadzony nabór/ rekrutacja (jeśli będzie otwarta w ramach projektu)?
(maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

VII. UZASADNIENIE POTRZEBY REALIZACJI PROJEKTU:

1. Główne problemy/trudności, do rozwiązania których przyczyni się projekt?
(maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

2. Skąd wiadomo, że jest taka potrzeba/na jakiej podstawie zdiagnozowane zostały problemy?
(maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

VIII. CELE PROJEKTU:

1. Jaki jest/są cel/cele projektu?
Cel powinien być SMART czyli S - skonkretyzowany, M - mierzalny, A - osiągalny, R - realny, dający rezultat, T – określony w czasie, rozliczany
(maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)

IX. KONCEPCJA PROJEKTU/DZIAŁANIA PROJEKTOWE:

1. Elementy składowe zadania (opis poszczególnych działań realizowanych w ramach zadania)
(maks. 4500 znaków liczonych ze spacjami)

2. Krótki opis szkolenia / wizyty studyjnej (temat, cel, odbiorcy, planowany termin, miejsce, osoba prowadząca) – jeśli w projekcie zaplanowano to działanie – patrz pkt. V.12 Regulaminu konkursu.
(maks. 2000 znaków liczonych ze spacjami)

3. Sposób promocji zadania.
(maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)

4. Harmonogram realizacji zadania:

X. REZULTATY:

1. Opisz jakich efektów spodziewasz się po zakończeniu realizacji projektu, ze szczególnym uwzględnieniem trwałości osiągniętych rezultatów i podziałem na rezultaty twarde (np. ilość warsztatów, ilość osób) i miękkie (np. podniesienie świadomości, wiedzy, zintegrowanie lokalnej społeczności).

*Interesuje nas liczba dzieci i dorosłych tzw. bezwzględna tzn. jeśli dziecko lub dorosły brało udział w wielu warsztatach liczymy je tylko raz
**Jeśli nauczyciel jest jednocześnie animatorem kultury liczymy go osobno w obu wierszach tylko w przypadku gdy spełniał obie role w projekcie

XI. BUDŻET PROJEKTU:

* W przypadku konieczności rozliczenia umową cywilnoprawną uprzejmie prosimy o podanie jako jednostkę miary roboczogodzinę.

XII. PODPIS WNIOSKODAWCY:


(prosimy o podanie imienia i nazwiska osoby upoważnionej do podpisania oraz podpisanie wersji wydrukowanej)

XIII. OŚWIADCZENIA:

1. Oświadczam, że przedstawiony w niniejszym wniosku projekt nie uzyskał dofinansowania z innych źródeł (nie otrzymał decyzji w tym zakresie i/lub nie została zawarta umowa).
2. Oświadczam, że znane są mi oraz akceptuję warunki Regulaminu konkursu „EDUKO – Bardzo Młoda Kultura 2019–2021 - Opolskie”.
3. Oświadczam, że przedstawiona w niniejszym wniosku propozycja projektowa jest pomysłem autorskim zespołu partnerskiego.

XIV. OŚWIADCZENIA – PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dla realizacji konkurs „EDUKO – Bardzo Młoda Kultura 2019–2021- Opolskie” w ramach projektu „Bardzo Młoda Kultura 2019-2021 – Opolskie”. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Muzeum Śląska Opolskiego w Opolu, ul. św. Wojciecha 13, 45–023 Opole

2. Na podstawie art. 9 ust. 2 lit. a RODO wyrażam zgodę na udostępnienie przekazanych we wniosku moich danych osobowych przez Muzeum Śląska Opolskiego w Opolu, ul. św. Wojciecha 13, 45–023 Opole, jako administratora danych osobowych Narodowemu Centrum Kultury, z siedzibą ul. Płocka 13, 01-231 Warszawa, oraz wskazanemu przez Narodowe Centrum Kultury podmiotowi odpowiedzialnemu za przeprowadzenie działań ewaluacyjncyh związanych z realizacją projektu „Bardzo Młoda Kultura 2019-2021"

3. Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia, zostałem(am) poinformowany(na) iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych jest dobrowolna oraz o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawiania. Ponadto powiadomiono mnie, iż:

• 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Muzeum Śląska Opolskiego w Opolu, ul. Św. Wojciecha 13, 45-023 Opole.
• 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach marketingowych oraz rozliczeniowo-statystycznych związanych z konkursem i udziałem w projekcie „Bardzo Młoda Kultura 2019-2021 – Opolskie” na podstawie . art. 6 ust 1 pkt a i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.
• 3) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do rozliczenia finansowego oraz merytorycznego konkursu „EDUKO – Bardzo Młoda Kultura 2019–2021- Opolskie” oraz projektu „Bardzo Młoda Kultura 2019-2021 – Opolskie”.
• 4) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
• 5) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
• 6) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne w celu udziału w konkursie.

XV. ZAŁĄCZNIKI
1. Porozumienie/deklaracje partnerskie na rzecz realizacji projektu (jako załącznik do formularza)*.
Dokument powinien zostać podpisany przez Partnerów projektu. Powinien zawierać informacje na temat deklaracji udziału we współrealizacji projektu, wskazanie zadań w projekcie, za które odpowiada Partner. W przypadku większej liczby Partnerów w projekcie załącza się osobną deklaracje dla każdego Partnera lub deklarację/porozumienie kilkustronne.

* prosimy o załączenie skanów porozumień w postaci pliku pdf, tak aby pojedyncze porozumienie każdorazowo zawierało się w jednym pliku (dopuszcza się łączenie kilku porozumień w jednym pliku, z zastrzeżeniem, iż taki plik nie może przekraczać 10 MB)